GENEL AYDINLATMA FORMU HASTANIN
Adı-Soyadı :
Planlanan Tedavi :
Tıbbi Tanı :
Sayın hasta /vekili/ kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, ya da teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını reddetme ya da kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurma hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek veya yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
1. Ben ……………………………………….., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle baş- vuru sebebim olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli görülen muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olma-dan yapmak, sonuçlara varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere; Özel Cihan 1 Tıp merkezini, Hemşire, Ebe Diğer Sağlık Tek. Diş hekimi ve Uzman Doktorları ile birlikte ….. …………………. ………. …………. yetkili kılıyor ve bu uygulamaların yapılamasını talep ediyorum.
2. Doktorlarım/Diş hekimim bana, sağlık durumumla ilgili olarak ……………………………………………………….. şekilde ifade edebilecek bir rahatsızlık olduğunu anlatmış olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak olarak bunun ne olduğu, sebepleri rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az ya da çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, benim rızam olup olmadığını sormuşlardır.Ben tamamen kendi rıza ve talebimle bütün bu sonuçlarıın
olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlardan, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına kadar doktor ve diğer sağlık personelince, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
4. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılması öngörülen her türlü teşhis ya da ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının ta- mamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar halinde yapılabilece-ğini ya da hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
5.Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini; hastane ve doktorlar tarafından bu başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum ya da olmadığım her türlü hastalık ya da patolojik durumum için tam şifa garantisi verilmediği; uygulamalar sırasında ya da sonrasında ortaya çıka- bilecek daha önce var olmayan yeni teşhis ya da tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları; biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
6.Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezo-nans, vb. tıbbi cihazların tatbik edebileceğini, röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme organlarımda yetersizlik ya da uzun süre sonrada olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyecek sonuçlara yol açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
8.Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, ağrı kesmeye yönelik işlemlerini başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun ya da sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak ediyor ve onaylıyorum.
9.Tedavi olmamam durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle alakalı olarak, mikrop kapma/enfeksiyon, toplardamar ve akciğerlerde kan pıhtılaşması, ölüm gi- bi olaylarla karşılaşabileceğim şekilde izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesi-ponksiyon bölgesinde uyuşuk-luk hissi ya da kalıcı nedbe/skar izi gibi yan etkiler olduğunu biliyorum ve riskleri kabul ediyorum.
10.Diş çekiminin zor ve cerrahi bir işlem olduğunu geri dönüşümünün olmadığını, her cerrahi işlemde şişlik kızarıklık ağız köşelerinde gerilmeye bağlı kızarıklık ve çatlamalar enfeksiyon gelişmesi ve yaranın geç iyileşmesi, özellikle alt çene ve yirmi yaş diş çekimlerinden sonra çene ağrısı oluşabileceği giibi bazı risklerin olabileceğini biliyorum.kabul ediyorum
11.Özellikle geniş dolgu ve kronların varlığında komşu dişin zarar görebileceğini,diş etlerinde, dudakta, dilde,dişlerde ve çene ucunda hissizlik duyu kaybı ve duyu azalması olabileceğini (özellikle yirmi yaş gibi diş köklerinin sinirlere ya-kın olanlarında), hissizliğin nadirende olsa kalıcı olabileceğini biliyorum, kabul ediyorum
12.İltihap ve şişmeye bağlı olarak ağız açmada kısıtlılık, sızıntı şeklinde kanamaların birkaç gün devam edebileceğini, çekim yerinde çekimden sonra keskin köşeler ve kemik basamaklarının oluşabileceğini bunların cerrahi müdahale ile düzeltilebileceğini biliyorum ve kabul ediyorum
13. Sinüsler ve sinirler gibi önemli oluşumlara zarar vermemek için bazen küçük kök parçalarının yerinde bırakılabile-ceğini, üst çenede bazı durumlarda kök parçalarının sinüslere kaçabileceğini, sinüsler ile ağız arasında açıklık oluşabileceğini, böyle durumlarda özel ilgilenilmesi gerektiğini biliyorum ve kabul ediyorum
14. Çok nadirde olsa zor ve gömülü diş çekimlerinde çene kırıkları oluşabileceğini, cerrahi işlemlerde önemli bir komp- likasyon gelişmeyeceğini, oluşan komplikasyonlarında kolayca tedavi edilebileceğini biliyor ve kabul ediyorum.
15.Kanal tedavisinin dişin çekilmeden kurtarılması için yapılan bir işlem olduğunu anlamış bulunuyorum.Biyolojik bir işlem olması nedeniyle Hiçbir zaman garantisi verilemeyen bir tedavi olduğunu öğrendim.Tedavi sirasında kök kanalı içerisinde kullanılan küçük aletlerin çok azda olsa kırılma olasılığı bulunduğunu ve bu durumun tedavinin başarısını olum-
suz etkiliyebileceğini anlamış bulunuyorum.Bazı durunlarda özellikle de periapikal lezyonlu dişlerde kanal tedaivisi yapıldıktan sonra iyileşme olmazsa kanal tedavisinin tekrara, cerrahi girişim ve bazen diş çekiminin zorunlu olabileceği konusunda bilgilendirildim.Tedavinin alternatifleri detayları anlatıldı, dişin çekimi,hiçbir şey yapılamaması veya tavsiye edilen endodontik tedavinin yapılması konusunda karar verebilecek kadar bilgiye sahip oldum.
16.Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak dokunun, veya görüntülerinin ya da bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine, ya da üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak- yetki ve onay veriyorum.
17.özel aydınlatılmış onam formunda zikredilmiş diğer risk ve tehlikeli durumlar bana açık ve anlayabileceğim şekilde anlatılmış olup idrak ettim, kabul ediyorum.
18.Tarafımaverilen her türlü sağlık hizmetiyle ilgili tüm kayıtların,tedavimle doğrudan ilgili kişi ve kurumlarca veya kanunen atanmış temsilcileri tarafından yasal sınırlar içerisinde denetim ve kullanılmasına rıza gösteriyorum
19.lgili kişinin ad-soyadı, sağlık bilgileri ile görüntü/video kaydı görüntülerini,
20. Şirketin her türlü tanıtım, reklam, satış ve pazarlama amacıyla herhangi bir sosyal platform üzerinde kullanımı ve yayınlaması, yeniden kullanımı ve yeniden yayımlanması veya bunların renginde yeniden üretilmesi ve her türlü basın ve yayın kanallarında yayınlanması, mesaj ve/veya e-posta olarak iletilmesi amaçlarıyla 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVK Kanunu”) uyarınca, ilgili mevzuat hükümleri gereğince kâğıt üzerinde veya elektronik ortamda işleyebilmekte ve işlenme amacıyla sınırlı süre ile saklayabilmektedir.
21.Saklama süresinin ardından kişisel verileriniz KVK Kanunu ve ikincil düzenlemeleri kapsamında imha politikasına uygun olarak silme, yok etme ya da anonim hala getirme yöntemleri ile imha etmektedir.
22.Yukarıda belirtilen kişisel verileriniz yine yukarıda belirtilen amaçlar doğrultusunda herkese açık bir biçimde işlenebilmektedir.
23.Veri sorumlusu sıfatıyla Şirket’e başvurarak; işlenen kişisel verileriniz hakkında KVK Kanunu’nun 11. maddesinde sayılan haklarınızla her zaman bilgi talep edebilir, verilerin amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını araştırabilirsiniz.
24.Aydınlatma metninde belirtildiği şekilde6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (“KVK Kanunu”) uyarınca, ilgili mevzuat hükümleri gereğince kâğıt üzerinde veya elektronik ortamda işlenmesine herhangi bir etki altında kalmaksızın açık bir şekilde rıza gösterdiğimi ve 5846 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Kanunu kapsamında izin verdiğimi kabul, beyan ve taahhüt ederim.”
25.Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/ okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/ tercüme edilerek bana izah edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu formun doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma ve değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri, bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle bu formun imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Operasyon süresi :…….
Tüm yukarıdaki ifadelerim sonucunda İŞLEMİN YAPILMASINI ONAYLIYORUM. (Sayın hasta lütfen kendi el yazınızla‘’okudum, anladım ve kabul ediyorum’’ yazınız ve imzalayınız)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Doktorun Beyanı:
ØHasta ve yakınlarına
Hastanın durumunu- Tedavinin gerekliliğini- Yapılacak işlemin risklerini- Tedavi seçenekleri ve bunlara ait riskleriEğer bu riskler gelişirse, muhtemelen meydana gelecek durumları- Hastanın özel durumuna ilişkin özel riskleri anlattım. Hasta ve yakınlarına yukarıdaki durumlarla alakalı soru sormalarına ve endişelerini dile getirmelerine imkan sağlayacak ortam mevcuttu. Elimden geldiğince bu soru ve endişeleri hasta ve yakınları tatmin olacak şekilde cevaplandırdım.
ØHasta ve yakınlarının yukarıdaki açıklamaları anladığı kanaati bende oluşmuştur.
Hastanın/ Veli/Vasi veya Yakınının Doktorun
Adı Soyadı İmza,tarih ve saat Adı Soyadı İmza,tarih ve saat
